Все, даже далекие от медицины, знают, что у нас «эпидемия» остеохондроза. Такой диагноз ставится практически каждому, кто обращается к врачу с проблемой боли в спине. Поэтому меня как вертебролога интересует не только вопрос практики, но и формальный подход, заключающийся в однозначной постановке диагноза и определении правильного кода МКБ.
В своем исследовании я использовал бессмертную книгу Стока и Левина по формулировке клинического диагноза, МКБ-10, и не всем известный, но все еще существующий источник «Применение Международной статистической классификации болезней и проблем здоровья десятого пересмотра» ( МКБ-10) в практике отечественной медицины »с 2002 г.
Все началось с того, что во время стажировки я интуитивно поставил под сомнение подход к постановке диагноза и его кодирование, применяемый в том месте, где я специализировался. Вероятно, эта диаграмма использовалась в больнице для упрощения работы, но трудно представить, какие статистические данные по заболеваемости в конечном итоге были получены из этой диаграммы (и это происходит до сих пор). Подход был следующий: у человека боль в шее, код по МКБ M50.1, боль в пояснице — M51.1, грудной отдел позвоночника или его отдельные части — M42.1. Формулировка диагноза достаточно проста и непритязательна: остеохондроз позвоночника со спинально-мышечно-нервным и корешковым синдромом или что-то подобное, с небольшими изменениями в зависимости от ситуации.
Если обратиться к рекомендациям 2002 года, о которых я писал выше, то там сказано: «Окончательная запись диагноза в статистической карте выписанного пациента не должна начинаться с группового понятия типа дорсопатии, потому что оно не подлежит к кодированию, потому что он охватывает весь блок трехзначных позиций с M40 по M54 [] Диагноз должен четко указывать конкретную нозологическую форму, которую необходимо кодировать ». Ниже приведен пример:
Основное заболевание: дорсопатия. L5-S1 Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с обострением хронического радикулита пояснично-крестцового отдела позвоночника. При такой неправильной постановке диагноза в статистической карте выписанного пациента, заполненной для пациента, проходившего стационарное лечение в неврологическом отделении, в статистическое исследование может быть включен код M42.1, что неверно, поскольку Больной находился на лечении в связи с обострением хронического радикулита пояснично-крестцового отдела позвоночника. Правильная постановка диагноза:
Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне остеохондроза. Код — M54.1.
Тот же подход используется при формулировании подробного клинического диагноза Штоком и Левином, а именно они предлагают перечислить ведущие клинические бригады первыми:
- Локальные болевые синдромы (шейная, грудная, поясничная и др.).
- Рефлекторные синдромы (отраженная боль: цервикобрахиалгия, люмбоишалгия и т. Д .; мышечно-тонические синдромы; нейродистрофические симптомы, такие как энтезопатии, параартропатии и т. Д.)
- Синдром корешковой компрессии (радикулопатия, радикулоишемия).
- Компрессионные (ишемические) синдромы спинного мозга (миелопатия).
При этом один и тот же синдром может возникать при многих патологических состояниях. В клинической практике не всегда можно сказать, вызван ли неврологический синдром грыжей межпозвоночного диска, артритом позвоночника или растяжением связок. Если это так, то следует кодировать неврологический синдром (см. M53 для других дорсопатий, M54 для дорсалгии). Однако следует помнить, что даже если дополнительное обследование выявило какую-либо патологию, она не всегда является причиной заболевания, но легко может стать причиной ятрогенеза у особо восприимчивых людей.по впечатлениям пациентов. По этой причине результаты дополнительных тестов должны рассматриваться в контексте общей клинической картины и должны строго основываться на доказательствах.
Если проводятся дополнительные исследования, которые в сочетании с клинической картиной четко указывают на причину неврологических симптомов, эти причины обязательно должны быть отражены в диагнозе, и ведущая группа больше не должна кодироваться, а
причина, вызвавшая это.
- Кроме того, диагноз должен содержать ряд дополнительных важных сведений:
- Течение заболевания (острое, подострое, хроническое (ремиттирующее, прогрессирующее, стационарное, регенеративное)).
- Фаза заболевания (обострение, регресс, ремиссия (полная, частичная)).
- Частота обострений (редко — не чаще одного раза в год, средняя частота — 2-3 раза в год, частая — 4 и более раз в год).
- Выраженность болевого синдрома (легкая — не мешает повседневной активности пациента, умеренная — ограничивает повседневную активность пациента, тяжелая — серьезно затрудняет повседневную активность, тяжелая — препятствует повседневной активности).
Кроме того, следует определить подвижность позвоночника, локализацию и выраженность сенсорных, моторных и тазовых нарушений.
